INSCRIÇÃO

Para participar do Curso, é necessário preencher esta Ficha de Inscrição e enviá-la para o email gepe@uece.br.

IDENTIFICAÇÃO DO CURSISTA
Nome:
Formação:
Instituição:
N.º do CPF:
N.º da Carteira de Identidade:
Endereço:
Cidade:__UF:__CEP:__

Telefone fixo: (0--)
Fax:(0--)
Celular:(0--)
Correio eletrônico (e-mail):

- Estudantes de graduação R$ 35,00
- Estudantes de pós-graduação R$ 50,00
- Profissionais: R$ 75,00

O dinheiro será utilizado para pagar as passagens do Prof. José Augusto Sampaio e as despesas relacionadas à sua estadia em Fortaleza.